Факторы риска и профилактика суицидальных попыток

Автор: Матюхин Егор Алексеевич

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Рязань

 

ВВЕДЕНИЕ

Суицидальное поведение представляет собой актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему. Ежегодно самоубийства совершают от 873 тыс. до 1 млн. человек во всём мире, включая 163 тыс. в Европейском регионе. Самоубийство является 13-й по счёту причиной смерти во всём мире, а в возрастном диапазоне 15-35 лет. В Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Предположительно в 10-20 раз большее количество людей совершает суицидальные попытки, что выдвигает эту форму аутоагрессии на 6-е место среди причин потери трудоспособности в мире.

К сожалению, среди медицинских работников распространено мнение, что диагностика и предотвращение суицидального поведения относятся исключительно к компетенции психиатров и психотерапевтов. Однако, люди с психологическими проблемами и психическими расстройствами значительно чаще обращаются к врачам другого профиля. При этом они могут либо не осознавать своих проблем, либо просто опасаться обращения к психиатру и психотерапевту. По данным ряда исследователей, до 50% суицидальных пациентов контактируют с врачом общей практики в течение двух месяцев до суицидального акта, а 45-70% посещают врача терапевтического профиля за две недели до суицида или попытки. В среднем, врач общей практики сталкивается с суицидом среди своих пациентов каждые три с половиной года и с двумя суицидальными попытками ежегодно.

Предполагается, что более 60% людей, покончивших с собой, никогда ранее не обращались к психиатрам до суицида, хотя при ретроспективном анализе документации и биографии у многих из них выявляются признаки расстройств настроения, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), расстройств личности и другой психической патологии.

В связи с этим, важным направлением профилактики суицидов является раннее выявление психических расстройств и суицидального риска на этапе первичной врачебной помощи до обращения пациента к психиатру.

КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Суицидальное поведение (СП) – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым намерением смерти.

С точки зрения клинической практики СП принято подразделять на внутренние и внешние формы.

Внутренние формы:

Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценно- сти жизни без чѐтких представлений о своей смерти.

Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.

Суицидальные замыслы – разработка плана суицида.

Суицидальные намерения – решение к выполнению плана.

Внешние формы:

Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счѐт физических последствий.

Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т.п.)

Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

В настоящее время, считается рискованным деление СП на «истинное» и «демонстративно-шантажное», вследствие высокой вероятности гиподиагностики серьѐзных суицидальных намерений и принятия их за манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:

• диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);

• защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов;

• декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжёлых последствиях попытки и др.;

• неадекватные представления пациента (завышенные или заниженные) о степени летальности избранного способа парасуицида. Это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжёлыми психическими расстройствами;

•     недоучёт пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).

Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный», «шантажный», «манипулятивный» вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может оказать негативное влияние на процесс терапевтических отношений специалиста и пациента.

Из сферы СП принято исключать:

Несчастные случаи - случайные, т.е. ненамеренные самоповреждения и передозировки.

Привычную аутотравматизацию (ПА). Намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. ПА часто сочетается с суицидальными действиями и вместе с ними может являться признаком серьѐзной личностной патологии (пограничного расстройства личности).

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДИАГНОСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека (независимо от наличия психического расстройства) в состоянии психологической дезадаптации, которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически понятных, так и патологических. Независимо от категории пациента, существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска (ФР) друг с другом и с «триггерными» (пусковыми) факторами (кризисная ситуация). К базовым ФР относят множество факторов социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характера. Соответствен- но этим ФР, можно выделить группы риска суицида (например, «мужчины старше 45 лет»; «люди, страдающие алкогольной зависимостью», «ВИЧ инфицированные», «страдающие онкологическими заболеваниями» и др.).

Тем не менее, базовые факторы носят лишь вероятностный характер; принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких ФР (например, «мужчина после 45-ти лет, проживающий в одиночестве, страдающий реккурентным депрессивным расстройством (РДР) и зависимостью от алкоголя»). Но для «запуска» суицидальных действий необходим пусковой фактор, которым, как правило, является конфликт или кризис. Обычно, причиной кризиса является утрата (или возможность утраты) значимого объекта (т.е., человека, материальной или духовной ценности). Примеры: смерть близкого человека; развод; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья, постановка диагноза тяжѐлого заболевания, социальная и физическая беспомощность, утрата психологической безопасности (психоз, депрессия) и пр. Степень дезадаптации зависит от базовых ФР и силы триггера.

Ситуации межличностных конфликтов являются источниками эмоций страха, вины, стыда и синдрома депрессии, которые, как правило, лежат в основе суицидальных мотиваций. Если такое состояние воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода, суицидальный риск становится высоким. «Суицидальное» восприятие ситуации характеризуется также когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («всё или ничего»).

Таким образом, СП (самоповреждение или самоубийство) можно рассматривать, как дезадаптивный способ избежать тяжёлых чувств, связанных с субъективным восприятием кризисной ситуации индивидом.

МОТИВЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Содержание кризиса, характер пускового конфликта, а также то, как он воспринимается индивидуумом, во многом определяют мотивы суицидальных действий.

• «Крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (как правило, это суицидальная попытка) – обретение помощи.

• Протест, месть. Провоцируется чувством «обиды», «несправедливости». Суицидальные действия (попытка или суицид) бессознательно направлены на индукцию чувства вины у значимого человека в ситуации конфликта.

• Избежание непереносимой жизненной ситуации. Провоцируется неприемлемым для индивида изменением жизненной ситуации (развод, долги, перспектива выписки из отделения, уголовное наказание и пр.). С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции другими. Степень его опасности для индивида может оставаться весьма высокой.

• Избежание страдания. Провоцируется физическими или психоло- гическими страданиями. Смерть или самоповреждение представляется способом их прервать.

• Наказание себя. Провоцируется гипертрофированным чувством вины. Неадаптивный способ «облегчения» чувства вины – самонаказание, в том числе с помощью суицидальных актов.

• Жертвоприношение. Провоцируется потребностью «искупить вину» за реальные или фантазийные (в случае депрессии, бреда) действия.

• Воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжёлой утраты.

Как правило, суицидальный акт движется более чем одним мотивом. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ФР суицида – это характеристики, которые имеют тенденцию к регулярному повторному обнаружению в исследованиях на больших выборках людей, совершивших суицид. Группы населения, различающиеся по ряду статистических показателей (социально-демографических, экономических, медицинских и др.), имеют разные уровни суицидов. ФР являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов.

К основным ФР принято относить социально-демографические, биографические, медицинские, индивидуально-психологические и др.

I. Социально-демографические факторы суицидального риска.

1) Пол. Уровень суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток несколько выше среди женщин.

2) Возраст. Уровень суицидов в популяции увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45-ти лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст – 20-29 лет.

3) Семейное положение. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве.

4) Профессиональный статус. Нарушение профессионального стереотипа (потеря работы, выход на пенсию, статус безработного) ассоциируются с увеличением риска суицида.

5) Религия. Уровни суицидов выше среди атеистов, по сравнению с верующими. Среди основных конфессий, максимальные уровни суицидов регистрируются у буддистов, минимальные у мусульман; христиане и индуисты занимают промежуточное положение.

II. Медицинские факторы суицидального риска.

6) Психическая патология.

Психические расстройства являются серьѐзнейшим ФР суицида. Согласно результатам исследований ВОЗ (2002 г.), во многих случаях состояние человека на момент суицида соответствует критериям диагноза какого-либо психического расстройства. Самые частые среди них - расстройства настроения (РН), расстройства личности (РЛ) и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), шизофрения и другие психозы. В 31-44% случаев самоубийств эксперты ставят более одного психиатрического диагноза, т.е коморбидность расстройств значительно увеличивает риск суицида.

Депрессия. По мнению ряда исследователей умеренный или тяжѐлый депрессивный эпизод предшествует 45-70% суицидов. Риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким - 8-30%.

Синдром зависимости от алкоголя. От 10 до 22% умирающих в результате суицида страдают алкогольной зависимостью. Уровни суицидов в выборках зависимых от алкоголя достигают 270 / 100000, что почти в 20 раз превышает показатели общей популяции (14-17 / 100000).

Синдром зависимости от опиатов. Уровень суицидов в выборках героиновых наркоманов значительно превышает популяционный и колеблется в диапазоне 82-350 / 100000.

Шизофрения. Риск суицида в этой группе пациентов почти такой же, как среди страдающих депрессией и составляет 10-12%, а уровень суицидов колеблется от 147 до 752 на 100000 пациентов в год.

Расстройства личности. Максимальный риск СП (3-9%) связан с эмоционально-неустойчивым РЛ (ЭНРЛ), для которого характерны быстрые смены настроения, напряжѐнные межличностные отношения, импульсивность, чувство «опустошѐнности» и «бессмысленности», мышление в «чёрно-белых тонах». Характерно то, что ЭНРЛ часто сочетается с РН и зависимостью от ПАВ. Сочетание этих трѐх клинических состояний является сильнейшим предиктором СП.

Другие психические расстройства. Высокий суицидальный риск может быть ассоциирован с такими расстройствами как нервная анорексия, паническое расстройство, расстройства, связанные со стрессом и др. Как правило, предиктором суицида является не диагноз, а клиническое состояние пациента, психопатологический синдром, регистрируемый на данный момент.

Соматическая патология. Связь между соматической патологией и СП очень велика. По данным исследований, примерно 70% людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Около 50% из этой группы страдают сочетанием психического расстройства и соматического заболевания. Группу повышенного суицидального риска составляют больные тяжѐлыми хроническими заболеваниями. Кроме физических страданий или хронического болевого синдрома, данные заболевания приносят массу негативных социально-психологических последствий для пациента. В связи с этим, соматические заболевания часто сочетаются с депрессией или являются одной из еѐ причин.

Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями:

• эпилепсия;

• онкологические и заболевания органов кроветворения;

• сердечно-сосудистые заболевания (ИБС);

• заболевания органов дыхания (астма, туберкулёз);

• врождѐнные и приобретенные уродства;

• потеря физиологических функций;

• ВИЧ-инфекция;

• состояния после тяжѐлых операций и трансплантации донорских органов и тканей;

• среди больных с искусственной почкой.

Постоянный приём определённых лекарственных препаратов может усугублять состояние депрессии у больных хроническими заболеваниями. К таким медикаментам относятся: препараты раувольфии и другие гипотензивные средства, блокаторы адренергических рецепторов, кортикостероиды, противоопухолевые и антигистаминные средства.

Соматические заболевания часто сопутствуют тем или иным психическим расстройствам, обладающим высоким суицидальным риском. Депрессивные состояния часто сопровождаются снижением иммунитета и учащением инфекционно-воспалительных или респираторных заболеваний, больные алкоголизмом часто страдают хроническими заболеваниями печени и т.д.

Психическое расстройство может проявляться или маскироваться соматическими симптомами (вегетативная нестабильность, функциональные нарушения гастро-интестинального тракта, мигренеподобные головные боли, могут быть симптомами тревожного расстройства, соматизированных расстройств или депрессии).

Психическое расстройство может быть следствием соматического заболевания (реактивная депрессия у пациента, узнавшего о наличии неизлечимого заболевания; тревога в связи с ожиданием тяжёлой операции; панические атаки во время приступов стенокардии и др.).

III. Биографические факторы суицидального риска.

Суицидальные попытки в анамнезе. Наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наи- более значимых ФР суицида и повторного парасуицида.

Суицидальное поведение биологических родственников. Среди биологических родственников людей, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции. Это связано как с закономерностями наследования психических расстройств, так и определѐнных поведенческих особенностей личности (импульсивность).

Суицидальное поведение «значимых других». В некоторых случаях большое значение имеет копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнѐров, кумиров массовой культуры и др.). Поведение посредством моделей характерно для детей, подростков, членов религиозных сект.

Другие анамнестические факторы риска. Среди других биографических факторов риска часто выделяют наличие психической патологии у близких родственников, смерть близких родственников, воспитание в условиях отсутствия родительской привязанности и др.

IV. Индивидуально-психологические факторы риска.

Данные факторы отражают не столько риск СП, сколько вероятность сниженной толерантности личности к эмоциональным нагрузкам. К ним относят следующие личностные особенности:

эмоциональная неустойчивость, в т.ч. в период возрастных кризов (пубертатный, инволюционный);

импульсивность;

эмоциональная зависимость;

заниженная или завышенная самооценка;

максимализм и категоричность;

сильно выраженное желание достижения целей;

низкая способность к вытеснению травмирующего фактора;

тревожность и гипертрофированное чувство вины.

ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Основным «инструментом» оценки суицидального риска является клиническое интервью с пациентом, наблюдение за ним, информация, полученная от третьих лиц и из медицинской документации. Процесс общения с пациентом, как и любое социальное взаимодействие, носит двунаправленный характер: специалист не просто «объективно» и бесстрастно оценивает состояние пациента, но эмоционально реагирует на его вербальные и невербальные послания, что неизбежно вносит элемент «субъективизма» в оценку риска и дальнейшие действия врача.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РИСКА СУИЦИДА

При обнаружении у пациента (обследуемого) признаков суицидального риска (прямые или косвенные суицидальные высказывания, суицидальная попытка, информация от родственников) необходимо:

1. Обеспечить немедленное наблюдение за пациентом. Для этой цели привлекается дополнительный медицинский персонал; в стационарных условиях осуществляется перевод в отделение с возможностью круглосуточного наблюдения.

2. Обеспечить адекватные меры по оценке психического статуса и суицидального риска. При проведении клинического интервью врач осуществляет первичную оценку суицидального риска и диагностику психического статуса (предварительный диагноз). При выявлении признаков суицидального риска пациенту рекомендуют и организуют консультацию психиатра. В случае отказа гражданина от психиатрического освидетельствования, оно может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда есть основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих. Решение о проведении психиатрического освидетельствования в данном случае принимается врачом-психиатром.

3. Обеспечить проведение терапевтических мероприятий, адекватных характеру и тяжести психического расстройства. Уже первичная беседа, проводимая в эмпатической недирективной манере, без избегания темы суицидальности и неприятных чувств пациента, может способствовать установлению рабочего альянса и облегчению состояния пациента. Руководствуясь предварительным диагнозом психического расстройства, врач может назначить медикаментозное лечение на этапе до консультации психиатра. Для терапии депрессии используются антидепрессанты (сертралин, пароксетин, флювоксамин, флуоксетин и др.). Следует помнить, что эффект этих препаратов развивается через 2-4 недели, поэтому они не обладают непосредственным (экстренным) «антисуицидальным» действием. В случае тревоги, ажитации, возбуждения возможно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, лоразепам) внутрь или парэнтерально. Психотическое поведение (бред, галлюцинации) предполагает назначение антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон и др.). Назначая психотропные препараты пациенту с депрессией и суицидальным риском, важно помнить, что одним из самых частых способов суицидальных действий является передозировка этих средств. В связи с этим, необходимо назначать препараты в небольшом количестве и рекомендовать родственникам (объяснить медперсоналу) необходимость контроля над их хранением и приѐмом. Также желательно избегать назначения препаратов, с передозировкой которых связан риск летального исхода (например, трициклические антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин и др.). Большинство антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС: флюоксетин, сертралин, эсциталопрам и др.) обладают низким индексом фатальной токсичности и поэтому более безопасны. Корректировка лечения, уточнение диагноза, принятие решения о необходимости госпитализации в психиатрический стационар осуществляется врачом-психиатром.

4. Наладить контакт с родственниками и другими эмоционально значимыми лицами. Родственники и/или другие близкие люди должны быть поставлены в известность о суицидальных намерениях или действиях пациента. Во многих случаях они могут привлекаться для оказания психологической поддержки пациенту и наблюдения за ним.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суицидальное поведение является сложным феноменом, обусловленным разнообразием мотивов и направленным на реализацию изменения поведения «значимых других» или облегчение (прерывание) тяжѐлых душевных и/или физических страданий пациента. Последствия суицидальных актов переживаются как тяжѐлый стресс родственниками пациента и специалистами, оказывающими помощь. Психические расстройства и соматические заболевания представляют собой фактор высокого риска суицида. Большинство тех, кто совершает самоубийство, никогда до этого не обращаются к психиатру. В связи с этим, ранняя диагностика психических расстройств и оценка суицидального риска на этапе первичного звена здравоохранения является важной предпосылкой снижения риска суицида. Успешность оценки риска суицида зависит, как от полноты объективной регистрации врачом предикторов суицидального риска в поведении пациента, так и от внимательного наблюдения за собственными чувствами в процессе коммуникации. Клиническое интервью базируется на эмпатичном, вне моральных оценок принятии пациента и его эмоций вне зависимости от тяжести психопатологии и характера психического расстройства.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассер- ман. – М.: Смысл, 2005.

2. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире / Под ред. Этьенна Г. Круга и др./ Пер. c англ. – М.: Издательство «Весь Мир», 2003. – 376 с.

3. Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства / Пер. с англ. М.: Смысл, 2000.

4. Превенция самоубийств. Руководство для специалистов средств массовой информации /Под ред. Х.М. Бертолоте и др./ Пер. с англ. – Одесса, Одесский Национальный Университет им И.И.Мечникова, 2005. – 14 с.

5. Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах фи- лософов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Сост. А.Моховиков – М., «Когито-Центр», 2001.

6. Чхартишвили П.Г. Писатель и самоубийство. – М.: Новое литературное обо- зрение, 2000.

7. Шнейдман Э. Душа самоубийцы / Пер. с англ. М.: Смысл, 2001.

8. American Foundation for Suicide Prevention. Annenberg School of Public Policy. 200l. Consensus workshop on media guidelines for coverage of stories about sui- cide. Jan. 16, 200l, New York, NY.

9. Gould, MS. 1990. Suicide clusters and media exposure. In Suicide over the Life Cycle. S.J. Blumenthal & D.J. Kupfer, eds. American Psychiatric Press.Washington, D.C.

10. Hawton К et al. Effects of a drug overdose in a television drama on presentations to hospital for self-poisoning: time series and questionnaire study. British medical journal, 1999, 318:972-977.

11. Philips DP. The impact of fictional television stories on US adult fatalities: new evidence on the effect of the mass media on violence. American journal of sociol- ogy, 1982, 87: 1340-1359.

12. Reporting on Suicide: Recommendations for the Media/ American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Annenberg Public Pol- icy Center, 2001.